Zdravstvena inspekcija utvrdila je ozbiljne nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Kako piše Index, nadzor je otkrio nesukladnosti u evidenciji fizičkog sputavanja pacijenta, a inspekcija je sada otvoreno dovela u pitanje i odgovornost same ravnateljice te uprave bolnice.
Iz priopćenja zdravstvene inspekcije proizlazi kako dosad prikupljene činjenice, očitovanje ravnateljice te snimke nadzornih kamera koje su dospjele u javnost bacaju ozbiljnu sjenu na poštivanje medicinskih protokola. Podsjetimo, četvorici medicinskih tehničara određen je istražni zatvor zbog sumnje na teško ubojstvo nakon što su kamere zabilježile udarce i pritiske nad vezanim pacijentom.
Postupci nisu provedeni prema protokolu
Prema kronologiji koju je utvrdila inspekcija, Periš je 21. listopada u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji policije i hitne pomoći. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju i bio vezan remenjem.
“U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji nisu provedeni sukladno propisanom protokolu pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju”, navodi inspekcija, a prenosi Index.
Reanimaciju je potom nastavila izvanbolnička hitna služba, no mladić je preminuo u 21:26 sati. Uvidom u dokumentaciju utvrđene su nesukladnosti u vođenju evidencije o sputavanju, zbog čega se traži dodatna stručna provjera, dok se konačni nalaz obdukcije još čeka.
Ravnateljica snimku gledala tek nakon dva tjedna i nije znala da smrt mora prijaviti
Inspekcijski nadzor posebno je problematizirao reakciju uprave Klinike nakon tragedije. Ravnateljica Majda Grah o smrti pacijenta obaviještena je iste večeri oko 22:25 sati, kada je sastavljeno i izvješće koje, međutim, nisu potpisali svi djelatnici koji su sudjelovali u intervenciji.
Iako je ravnateljica idućeg jutra usmeno zatražila od informatičke službe da sačuva snimke videonadzora, one su pregledane tek 4. studenoga — gotovo dva tjedna nakon smrti. Tek tada su, prema njezinu očitovanju, uočeni neprimjereni postupci djelatnika, nakon čega su 5. studenoga alarmirani policija i bolnički odvjetnik, a 7. studenoga trojici tehničara uručeni su izvanredni otkazi.
Dodatno čuđenje izazvao je dio očitovanja u kojem ravnateljica navodi da nije odmah posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja ovakvog smrtnog slučaja Ministarstvu zdravstva. Inspekcija je također upozorila da je tijekom 2024. i 2025. godine provedeno neprimjereno malo edukacija zaposlenika o smirivanju uznemirenih pacijenata.
Inspekcija traži odgovore na pet ključnih pitanja
Inspekcijski postupak ovim nije završen. Nadležni sada inzistiraju na odgovorima na pet ključnih pitanja: zašto su snimke pregledane tek nakon dva tjedna, zašto Ministarstvo nije pravodobno obaviješteno, kada je za smrt doznalo Upravno vijeće Klinike, zašto izvješće nisu potpisali svi sudionici te je li ranije bilo pritužbi na osumnjičene zaposlenike.
Prikupljena dokumentacija bit će proslijeđena Hrvatskoj liječničkoj komori i Hrvatskoj komori medicinskih sestara na stručnu ocjenu, a zatražit će se i dodatna očitovanja zagrebačkog Zavoda za hitnu medicinu.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila”, zaključuje se u priopćenju zdravstvene inspekcije.
